Disfagia

Cos’è la disfagia?

La deglutizione è un atto fisiologico che consente il trasporto della saliva, di cibi solidi e liquidi dalla bocca allo stomaco. Una persona deglutisce in media più di mille volte al giorno per mangiare, bere o ingoiare la saliva.

Il disturbo può presentarsi come:

• un semplice rallentamento della progressione del cibo;
  un fastidio;
• l’impossibilità di compiere l’atto della deglutizione in maniera efficace.

In alcuni casi, la deglutizione può essere associata anche a spasmi e dolore, tanto da impedire l’ingestione del cibo.

Cause della disfagia

Nella maggior parte dei casi la disfagia è dovuta a patologie neurologiche come il Morbo di Parkinson, l’Alzheimer e altri disturbi neuromuscolari. Tuttavia, anche una percentuale di anziani senza le suddette patologie soffre di disfagia, a causa di un indebolimento della muscolatura della mascella e a problemi di dentizione.

Numerose altre condizioni compromettono la corretta deglutizione, quali:

• post ictus;
• condizioni oncologiche;
• reflusso gastroesofageo;
• faringiti;
• interventi chirurgici che interessano l’apparato testa-collo.

Sintomi della disfagia: come riconoscerla

Nella disfagia, i sintomi correlati possono essere: 

• soffocamento e tosse; ¹
• alimentarsi più lentamente;¹
• fuoriuscita di cibo dalla gola durante o dopo il pasto;¹
• sensazione di cibo bloccato a metà del petto o in gola;¹
• infezioni polmonari frequenti, infatti il passaggio di alimenti nell’apparato respiratorio, anche in piccole quantità ma con episodi ripetuti nel tempo, può dar luogo a una forma di polmonite, che inizia come un’infiammazione ma può evolvere, specialmente se la penetrazione di sostanze alimentari nei bronchi persiste, verso una forma infettiva più grave;^1,2
• perdita di peso;
• cambiamento della consistenza della dieta, preferenza di cibi liquidi o semisolidi.

I segni fisici includono:¹

• perdita di denti;
• anormale chiusura delle labbra.

I sintomi della disfagia orofaringea

Il sospetto di una disfagia orofaringea, cioè di un ritardo nel passaggio del cibo liquido o solido durante la prima fase della deglutizione, dovrebbe sorgere quando si nota la presenza di uno o più dei seguenti sintomi:¹

• ritardo nell’inizio della deglutizione;
• tosse quando si deglutisce;
• aspirazione nasale durante la deglutizione;
• necessità di deglutizioni ripetute per eliminare le secrezioni nasali.

La disfagia può avere un inizio acuto nell’ictus ma progredire lentamente in altre condizioni. Le persone che faticano a bere liquidi potrebbero presentare una disfagia causata da lesioni neurologiche.¹

I sintomi della disfagia esofagea

La disfagia esofagea coinvolge la seconda fase della deglutizione ed è rappresentata dalla sensazione di un ritardo nel transito del bolo, liquido o solido, durante la deglutizione.¹

Questa tipologia di disfagia può essere causata da:¹

• un’ostruzione meccanica, ad esempio dovuto a un carcinoma esofageo;
• disturbi della motilità come, ad esempio nel caso degli spasmi esofagei.

La fase esofagea può anche essere ritardata nelle persone anziane in seguito a una perdita dell’elasticità e della funzionalità dello sfintere esofageo superiore.¹

Qualunque sia il sintomo individuato è importante riferirlo al più presto al proprio medico per un’accurata valutazione.

Diagnosi disfagia: chi la fa, a chi rivolgersi

Se hai problemi a deglutire o un tuo familiare presenta i sintomi tipici di una disfagia, parla con il tuo medico di famiglia, dopo una prima valutazione potrà consigliarti lo specialista più adeguato a fornirti una consulenza sulla base delle tue esigenze.³

I medici a cui potrai essere indirizzato per avere una diagnosi di disfagia sono:

• logopedista, uno specialista nel diagnosticare e trattare i disturbi del linguaggio e della comunicazione;³
• otorinolaringoiatra, un medico specializzato nel diagnosticare e trattare disturbi di orecchio, naso e gola;³
• gastroenterologo, un medico specializzato nel diagnosticare e trattare i disturbi dell’apparato digerente;³
• neurologo, un medico specializzato nel diagnosticare e trattare i disturbi del cervello, del midollo spinale e del sistema nervoso, in generale.³

Esami per la disfagia: quali sono e come vengono fatti

Nel caso della disfagia, il test da fare dipende dai sintomi che manifesti.³

Eccone alcuni, di cui gli ultimi tre che ricadono all’interno di esami strumentali per disfagia :

• Bedside Swallowing Test. Seduto dritto a letto o su una sedia, il medico ti farà domande sui tuoi sintomi e da quanto tempo hai problemi a deglutire; successivamente ti potrà chiedere di compiere alcuni movimenti come schioccare le labbra o protendere la mandibola, ti darà diversi alimenti o bevande da deglutire, quali acqua, cibi morbidi o solidi controllando i tuoi denti, le labbra, la mandibola, le guance e il naso mentre deglutisci.³
• Valutazione endoscopica della deglutizione (FEES). Seduto dritto sulla sedia o sul letto, il medico farà scivolare un endoscopio (un tubo con una luce e una telecamera) all’interno del tuo naso e nel retro della gola e ti verrà chiesto di ingerire piccole porzioni di alimenti e/o di liquidi; l’endoscopio permetterà al medico di vedere il percorso del cibo attraverso la gola mentre deglutisci.³
• Endoscopia digestiva superiore. Durante l’esame sarai sdraiato su un lettino con una flebo endovenosa al braccio per iniettare nel tuo corpo un farmaco che ti aiuterà a rilassarti; ti potrà anche essere spruzzato in gola un farmaco anestetico. Una volta che sarai rilassato, il medico inserirà un endoscopio nella bocca e nella gola catturando immagini dell’esofago, dello stomaco e del piccolo intestino e prendendo anche un piccolo campione di tessuto da esaminare (biopsia).³
• Videofluoroscopia della deglutizione. Seduto su un lettino per raggi-X, ti verranno dati degli alimenti coperti di bario, una sostanza che rende alcune parti del tuo corpo più chiare alle immagini radiologiche. Mentre deglutisci, uno speciale strumento chiamato fluoroscopio avrà il compito di tracciare il cibo rivestito di bario in tempo reale mentre si muove attraverso la bocca, la gola e l’esofago.³

Si può guarire dalla disfagia?

In alcune condizioni è possibile favorire il recupero della deglutizione nelle persone con disfagia grazie a cambiamenti:⁴

• nella consistenza o dimensione degli alimenti;
• comportamentali o di postura del collo e della testa.

Per alcune persone il trattamento coinvolge esercizi muscolari per rinforzare i muscoli facciali deboli o per migliorare la coordinazione; per altre persone, invece, il trattamento può consistere nell’alimentarsi in un modo diverso.⁴

Ad esempio, nel caso di persone con disfagia causata dal trattamento di un cancro della testa e del collo è possibile condurre degli esercizi che coinvolgono:⁵

• labbra;
• mandibola;
• lingua;
• laringe;
• muscolatura.

Alimentazione: come bere e come mangiare se si ha la disfagia

Come detto la Disfagia rappresenta una difficoltà nella deglutizione quindi due sono gli elementi fondamentali che possono facilitare la vita ai pazienti affetti da Disfagia. Il primo sono i giusti alimenti da assumere ed il secondo, il comportamento mentre si sta mangiando, ad esempio si devono evitare distrazioni che possono limitare la masticazione. Nei prossimi paragrafi tratteremo approfonditamente questi aspetti. 

Disfagia grave: quando preoccuparsi

Alcune condizioni che possono manifestarsi, ad esempio, dopo un episodio cerebrovascolare, come un’ischemia, possono condurre a una disfagia grave, cioè all’assenza di passaggio dell’alimento a livello dell’esofago. Questa condizione può richiedere un’alimentazione tramite sondino per un lungo periodo di tempo in condizioni cliniche.⁶

Se invece la persona può alimentarsi senza il sondino, nei casi di disfagia grave, la dieta iniziale prevede esclusivamente alimenti frullati con una consistenza generale di purea densa e coesiva (omogeneizzazione).²

Disfagia moderata e disfagia lieve

Nel caso di una disfagia moderata l’alimento si trova tra la bocca e la fine dell’esofago.⁷

Al contrario, la disfagia lieve si manifesta quando si prova la sensazione che gli alimenti impieghino tempi più lunghi per passare attraverso l’esofago; questa forma di disfagia può essere priva di dolore e i liquidi possono non causare problemi.⁷ 

Disfagia negli anziani: quanto è frequente e cosa fare

La disfagia è un problema comune nella popolazione generale che può manifestarsi in qualsiasi età, ma la sua prevalenza è maggiore nell’anziano.⁸ Si tratta, infatti, di un disturbo particolarmente diffuso tra i soggetti anziani, sia come conseguenza dell’indebolimento dei muscoli della mascella e della perdita di denti che talora come effetto collaterale della somministrazione di alcuni farmaci.² Gli anziani, inoltre, sono ad aumentato rischio di sviluppare una disfagia a causa delle malattie che coinvolgono il meccanismo di deglutizione.⁹

Gli interventi relativi alla deglutizione non solo permettono di apportare benefici individuali attraverso l’assunzione orale di alimenti ma manifestano anche benefici in termini di stato nutrizionale e di prevenzione di alcune condizioni correlate, come la polmonite.¹⁰

Esempi di tali interventi sono relativi alla gestione:

• della deglutizione, grazie al contributo di diversi specialisti che collaborano per supportare un determinato paziente;¹⁰
• compensatoria, cioè strategie che mirano a migliorare e facilitare la continua assunzione di alimenti per via orale o a fornire fonti alternative di nutrizione per il mantenimento dei bisogni nutrizionali, come ad esempio gli aggiustamenti posturali, le manovre di deglutizione e le modifiche a cibi e liquidi.¹⁰ 

L’impiego di un addensante per disfagia è, infatti, il più frequente intervento compensatorio negli ospedali e nelle case di cura.¹⁰

Problematiche correlate

Quali sono i rischi della disfagia

La disfagia può comportare anche rischi più gravi, per chi ne è affetto. I bocconi non correttamente ingeriti, soprattutto se di medie e grandi dimensioni, possono bloccare il passaggio dell’aria verso le vie aeree, causando frequente senso di soffocamento, colorito cianotico e addirittura episodi di asfissia.

Una conseguenza frequente della disfagia è proprio il passaggio di cibo e liquidi nelle vie aeree. Gli alimenti, infatti, possono non solo ostruire le vie aeree, ma anche invaderle fino a raggiungere bronchi e polmoni.

Arrivando in queste aree del corpo, cibo e liquidi possono veicolare potenziali batteri patogeni che, proliferando, possono causare infezioni e dare così origine a frequenti polmoniti, note come polmoniti da aspirazione o ab ingestis. Questo tipo di polmonite, per la sua natura, è particolarmente difficile da curare.

Conseguenze della disfagia nel lungo periodo

Per il paziente disfagico, alimentarsi e idratarsi possono risultare non solo attività poco efficaci e difficoltose (a causa, ad esempio, dei frequenti rigurgiti e della presenza di tosse durante i pasti), ma anche fonti di imbarazzo e disagio sociale. Chi soffre di disfagia tende ad escludere dalla propria dieta alcune categorie di alimenti, tra cui i cibi fonti di carboidrati e proteine, con il rischio di eliminare importanti nutrienti. Nel lungo termine, quindi, l’impossibilità di alimentarsi e idratarsi in maniera fisiologicamente adeguata può compromettere il giusto apporto nutrizionale e determinare malnutrizione, disidratazione e perdita di peso, con conseguenze importanti sullo stato di salute complessivo.

Come conseguenza secondaria, questo quadro di malessere generale può comportare la facilità nel contrarre ulteriori patologie, che sarebbero state invece efficacemente contrastate da un fisico sano e meno indebolito.

Nei casi più gravi la disfagia può portare anche alla morte soprattutto nelle persone più anziane.

Come gestire la disfagia

Consigli alimentari e nutrizionali

La disfagia rende necessarie alcune modifiche dietetiche e un’alimentazione specifica che dovrà:

• garantire la sicurezza evitando l’aspirazione del cibo nelle vie respiratorie;
• fornire adeguate quote nutrizionali per prevenire e/o correggere lo stato di malnutrizione /disidratazione;
• proporre cibi invitanti, curati nella presentazione e adeguati ai suoi gusti.

Il percorso di “rieducazione” alimentare nel paziente disfagico è definito svezzamento. Si tratta di un processo la cui durata dipende dalle condizioni del soggetto, in relazione alle sue capacità di masticazione e deglutizione. Consiste di varie fasi, al termine del quale, il cibo solido può essere reinserito, ma con una consistenza morbida e omogenea (possono essere utilizzate di polveri addensanti dal gusto neutro per modificare la consistenza di cibi e bevande).

Definizione del processo:

• si inizia con una dieta purea
• si prosegue con una dieta tritata
• si continua con una dieta sminuzzata
• si arriva a una dieta normale modificata
• si reinserisce il cibo solido-morbido

Inoltre, un supporto nutrizionale può rendersi necessario per sostenere un adeguato apporto nutritivo e calorico, per evitare la malnutrizione e, soprattutto, per scongiurare l’eccessivo calo ponderale. Solo nei casi più gravi diventano necessari interventi medici o chirurgici, come l’utilizzo di sonde gastriche per nutrizione.

Bisogna in ogni caso evitare:

• alimenti a doppia consistenza (esempio: minestre in brodo, pastina in brodo, zuppa di latte);
• alimenti filanti (esempio; formaggi cotti, mozzarella);
• alimenti solidi di difficile gestione in bocca (esempio: caramelle, confetti, carne filacciosa o asciutta);
• alcolici che infiammano le mucose buccali ed esofagee;
• cibi da sbriciolamento o in pezzi come frutta secca, crackers, fette biscottate, grissini;
• alimenti che hanno pelle, lische o parti filacciose/fibrose.

La temperatura delle pietanze deve essere preferibilmente calda o fredda (dovrebbe essere lontana da quella corporea), mentre è necessario porre particolare attenzione ai bocconi, che devono essere piccoli, in modo da facilitare il più possibile la deglutizione.

Consigli comportamentali

Sono necessari alcuni accorgimenti che possono aiutare a rendere sicuro il momento del pasto, riducendo al minimo le difficoltà. Prima del pasto e durante la consumazione si consiglia di ricercare un ambiente tranquillo evitando la confusione. Il paziente disfagico dovrebbe mangiare da solo con il minor aiuto possibile da parte del familiare o di chi lo supporta, in modo tale da utilizzare le proprie abilità. Non dovrebbe fare conversazione o compiere altre azioni che distraggono la masticazione.

È necessario evitare di aiutarsi bevendo i liquidi per deglutire i solidi e dopo ogni pasto è bene effettuare la pulizia della bocca, dei denti e/o della protesi dentaria.

Altri accorgimenti posturali importanti, durante la consumazione del pasto:

• la schiena deve essere dritta e possibilmente con le braccia ben appoggiate sopra al tavolo, se il soggetto non può sedersi a un tavolo è importante sollevare quanto più possibile il tronco;
• se vi è la necessità di imboccare il paziente, chi lo aiuta si deve porre di fronte a lui, seduto, cercando di avere il capo alla stessa altezza per evitare l’estensione verso l’alto;
• il paziente ad ogni deglutizione deve flettere leggermente il capo verso l’avanti in modo da aiutare l’ingresso degli alimenti per poi consumarli con facilità.

Accortezze in caso di specifiche patologie

Accorgimenti per il paziente con demenza e Alzheimer

Si stima che una percentuale elevata di pazienti con Alzheimer sviluppi incapacità ad alimentarsi, quasi sempre a causa della disfagia. Nel paziente con demenza è importante tenere sotto controllo l’andamento del peso e, in caso di consistente calo ponderale, rivolgersi a uno specialista per valutare un’eventuale alimentazione artificiale. In caso di disfagia è sempre importante:

• curare la consistenza dei cibi ed evitare di somministrare cibi solidi o liquidi;
• utilizzare addensanti per permettere al paziente di consumare i liquidi;
• valutare la necessità di integrazioni alimentari.

Accorgimenti per il paziente con Parkinson

La disfagia si presenta in circa la metà dei malati di Parkinson. In questi casi, i pazienti sperimentano spesso, oltre alla disfagia, poco interesse per il cibo dovuto a una progressiva perdita del gusto e dell’olfatto. Inoltre, si assiste a un inevitabile rallentamento dei movimenti del tratto gastro-esofageo.

In questi casi è importante:

• curare la consistenza dei cibi;
• consumare i pasti in un ambiente comodo e confortevole;
• suddividere l’alimentazione in più pasti poco abbondanti (3 pasti principali e due spuntini);
• porre attenzione a consumare piccoli bocconi;
• porre attenzione a un eventuale calo ponderale indesiderato;
• valutare un’adeguata integrazione alimentare.

Accorgimenti per il paziente con malattie oncologiche

In caso di patologie oncologiche, la disfagia potrebbe essere dovuta, oltre che alla malattia stessa, all’utilizzo di determinati farmaci o come conseguenza di interventi chirurgici o di infezioni. È fondamentale riferire allo specialista i sintomi, affinché possa programmare eventuali modifiche della terapia.

In questi casi è importante:

• fare attenzione alla consistenza dei cibi, da modificare in caso di disfagia;
• utilizzare alcune spezie per rendere i cibi maggiormente appetibili;
• ricorrere a integrazioni alimentari, laddove il paziente lamenti scarso appetito.

Quanto dura la disfagia?

La durata della disfagia può essere momentanea, di lunga o breve durata a seconda della causa. La disfagia dopo ictus, ad esempio, coinvolge più del 50% delle persone che lo manifestano: la maggior parte di queste recupera la funzione della deglutizione entro 7 giorni mentre una minoranza (circa 11-13%) rimane disfagica oltre i 6 mesi.¹¹

Al contrario, nel caso del cancro della testa e del collo, i disordini della deglutizione che sono evidenti dopo il trattamento con chemioradioterapia sembrano mantenersi con una minima guarigione della funzione sia entro la fine del primo anno dopo il trattamento che nel lungo termine.⁵ 

Complicanze

La disfagia è un disturbo che coinvolge la deglutizione per cui i pazienti che la presentano mostrano difficoltà (da lieve a grave) ad alimentarsi. 

Le complicanze di questa condizione, che può avere diverse cause, possono essere:⁷

• un’insufficiente assunzione di alimenti con conseguente malnutrizione;
• disidratazione;
• difficoltà ad assumere farmaci;
• aspirazione di alimenti nei polmoni che può portare a soffocamento o polmonite (polmonite da aspirazione).